VINNI VALLAVALITSUS
Ees- ja perekonnanimi...........................................................................
Isikukood...............................................................................................
Elukoht........................................................... Tel.................................
Arveldusarve   ......................................................................................
	Sotsiaalne seisund..................................................................................
				Töövõimekaotuse: Osaline/Puuduv    Puude raskusaste........................
				Töökoht, telefon ....................................................................................
				E-post ....................................................................................................
	AVALDUS

Taotlen alljärgnevat toetust:

⁯	 tervisega seotud kulude hüvitamine			 küttepuude toetus

⁯	 täiendav ravimi toetus					 vältimatu sotsiaalabi

⁯	 ühekordne toetus						  riiklike dokumentide toetus

	 ühiselamu üüri toetus					 toit haridusasutuses (K)(L)

⁯	 lasteaia õppekulu						 lastelaager

⁯	 sõidutoetus  				 		erakorraline toetus

Leibkonna liikmed:
Ees- ja perekonnanimi	Vanus	Töö- või õppimiskoht	

			

			

Perekonna sissetulekud: ‪ Töötasu ...........   Pension ..........  Elatis ...........  Toimetulekutoetus .........
‪ 
Peretoetus .........  Sotsiaaltoetus ......... Hooldajatoetus.......  Muu .......... (töötutoetus, haigusraha jne)

Pere sissetulek kokku.......................... eurot, sissetulek ühe pereliikme kohta ................... eurot 

Selgitus:   
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et sotsiaalteenistusel on õigus esitatud andmete kontrollimiseks ja valeandmete esitamisel on õigus jätta avaldus läbi vaatamata ning saadud toetus tagasi nõuda. Vastust soovin: telefon, e-kiri, kiri.
Kuupäev ...............................				Allkiri  .........................................
	     (päev, kuu, aasta)					  (taotleja allkiri)