TAOTLUS hauaplatsi  kasutuslepingu sõlmimiseks  Tudu kalmistul

Eesnimi____________________________
Perekonnanimi _______________________
Isikukood ___________________________

Maakond ___________________
vald_______________________
küla/alevik__________________
tn_________________________

tel_________________________
e-mail ______________________

Soovin sõlmida  hauaplatsi kasutamise lepingu.

Hauaplats: kvartal _____ plats nr______

Minule teadaolevalt on nimetatud hauaplatsile  maetud:

1.___________________________surmaaeg___________________

1.___________________________surmaaeg___________________

1.___________________________surmaaeg___________________

1.___________________________surmaaeg___________________

_________________________		______________________________
 /kuupäev/						 /allkiri/