TAOTLUS ÕPILASE VASTUVÕTMISEKS ROELA ÕPILASKODUSSE

1.	Õpilase ees- ja perekonnanimi
		
2.	Õpilase isikukood
		
3.	Õpilase elukoht
		
4.	Andmed lapsevanemate kohta
		
5.	Kohaliku omavalitsuse aadress
		
6.	Millises koolis, klassis õpilane õpib?
Mis keelt õpib?		
7.	Tähtaeg, mille jooksul õpilasele
õpilaskodus elamine tuleb võimaldada		
8.	Põhjendus, miks soovitakse õpilane
suunata õpilaskodusse		
9.	Õpilase ja vanemate suhtes varem 
kasutusele võetud abinõud.		
10.	Vanematele õpilase õpilaskodus 
viibimise ajal osutatava abi liigid 
ja ulatus		

Taotluse esitaja:

	………………………………………………………………………………………………..

Lapsevanema nõusolek:

…………………………………………………………………………………………………………