Minu ja minu perekonna kasutuses või omandis olevate varade (vallas- ja kinnisasjad) loetelu vastavalt Sotsiaalhoolekande seaduse § 221   ja  §223.

1. Eluruum (majad, korterid, suvilad, muu)

	
liik 		asukoht  			suurus(m2) 		omandamise/rentimise aeg   

2. Maa ( mets, põllumaa, aiamaa, muu)

	
Liik		asukoht (vald) 			suurus(ha) 		omandamise/rentimise aeg    

3. Liiklusvahendid ja mootorsõidukid

	
liik  		väljalaskeaasta 			omandamise/rentimise aeg       

4. Ettevõtlus, FIE( tootmis- ja  ettevõtluspinnad, muu)

	
liik 		arv 			asukoht  			ettevõtluse rajamise aeg

5. Aktsiad, osakud ja muud väärtpaberid

	
emitent   	liik 		kogus 		nimi-ja koguväärtus 		omandamise aeg

6. Pangakontod

	
panga nimetus	kontode arv 	kontode liik

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse toetus seaduses sätestatud korras tagasi.

Ees- ja perekonnanimi 	

Kuupäev…………………...20__                       Allkiri……………………………